Det er ikke uden grund, at TeraTech primært beskæftiger sig med genoptræning af mennesker med senhjerneskade. Det er fordi hjernetræning er noget helt andet – og mere teknisk udfordrende – end fysisk træning:
Hjernetræning er en læringsproces – ikke en træningsproces!
Det er vigtigt at skelne og forstå betydningen af den erkendelse. Hvis man skal gøre en muskel stærkere, og gøre hjernen god til noget helt bestemt, som at kontrahere biceps og bøje armen, skal man gentage det samme mange gange og bare variere belastningen, så man udfordrer udøveren mest muligt. Så bliver muskelfibrerne større og axonernes diameter bliver større, synapserne bliver mere effektive, og signalet løber hurtigere den eksakte vej, hjernen bruger, når den skal bøje armen i det miljø, i den situation, under de betingelser. Og det er lige præcis pointen. Hvis man vil lære hjernen at kunne bøje armen i alle miljøer, under alle betingelser, skal man skabe flere synapser, altså skabe et større netværk, så hjernen kan finde en vej til bøjefunktionen fra mange forskellige udgangspunkter. Det er det, der sker, når man lærer noget. Denne tekst handler om hvordan man skaber en læringsproces, med fysioterapi som pædagogisk værktøj.
Basalt
Hjernen er plastisk. Det vil sige, at den formår at ændre sig selv. Den kan lave flere synapser og kraftigere axoner, og den kan sågar lave nye hjerneceller, men det sidste (neurogenese) er en proces, der primært foregår i hippocampus, der er en nøglestruktur for hukommelsen. Hjernen er faktisk meget plastisk, for det er en proces, der sker hele tiden – nemlig når vi lærer noget nyt. Når vi lærer noget, er forandringerne i første omgang kun kemiske ændringer i synapsespalterne, og vi glemmer det igen. Men hvis hjernen har prøvet det nok til at beslutte, at det er noget, den skal kunne, laver den varige ændringer. Noget tyder på, at det foregår når vi sover. Og det er bevist, at fysisk aktivitet stimulerer indlæringen, så det bedste man kan gøre som senhjerneskadet under genoptræning er sådan set at holde sig fysisk aktiv, når man er vågen, og ellers sove. Men plasticiteten virker begge veje. Hjernen tynder ud i de forbindelser, der ikke bliver brugt. “Use it or loose it!”
Motivation
Borgerens egen motivation for genoptræningen er afgørende for, hvad der kan opnås. Det er muligt, at terapeuten kan se, at borgerens mål for genoptræningen er helt urealistisk, men det skal terapeuten holde for sig selv, for det er jo netop borgerens drøm om resultatet af genoptræningen der er hans/hendes motivation. Den skal gøre, at borgeren gør en ekstra indsats med hjemmetræningen, og koncentrerer sig maksimalt under træningen. Det er muligt, at man ikke helt kan, hvad man vil, men man kan i hvert fald helt sikkert ikke, hvad man ikke vil. Derfor bliver det et selvopfyldende profeti, hvis terapeuten snakker målet ned til et realistisk niveau. Hvis borgeren siger, at målet med genoptræningen er at komme til at kunne flyve, skal terapeuten ikke sige, at det er urealistisk, men “så må vi lave en plan for, hvordan vi kommer derhen”, og så lave nogle delmål, der er realistiske. Det giver også borgeren et motivations-boost, at blive mødt med accept af sit mål. Terapeuten viser, at han/hun har tillid til, at det er opnåeligt (selvom terapeuten forventer, at det ikke er opnåeligt).
Fokusering
Når man skal lære noget nyt, skal man koncentrere sig, Man skal fokusere på det, man vil lære. Det gælder naturligvis også i terapien. Hvis man skal genoptræne en tabt funktion, skal man lære hjernen funktionen igen. Den lærer intet, hvis den ikke fokuserer på det, den laver. Man bør gøre øvelserne så svære at udføre, at de ikke kan lade sig gøre uden fokus. Man bør også hele tiden holde øvelserne udfordrende af andre grunde. TeraTech har et avanceret produkt i pipelinen til dels at træne, dels højne fokuseringen og til at monitorere den. Mens vi venter på dette værktøj, bør terapeuten forlange kvalitet i udførelsen af alle øvelser. Kvalitet hænger uløseligt sammen med fokusering. Man skal fokusere, for at levere en god kvalitet i øvelsen. Det er så væsentligt med fokus, at terapeuten bør minde borgeren om at fokusere, hver gang fokus vandrer til noget andet.
Variation
Man lærte ikke at gange ved at gentage det samme stykke 10.000 gange, men ved at lave 10.000 forskellige gangestykker. Fællesmængden af alle de forbindelser, der etableres, er “evnen til at kunne gange”. Hjernen er doven, så lige så snart den finder ud af, at opgaven er den samme, springer den arbejdet over og præsenterer resultatet uden videre. Derfor skal man variere sine øvelser hele tiden. Kun 10-20 gentagelser af præcis det samme.
Det er fint, hvis man beslutter, at træne STS-funktionen, men man kan variere den samme øvelse ved så at lave 20 gentagelser med en bold i hænderne og derefter 20 gentagelser, hvor man kigger sig over skulderen, når man er oppe, og 20 gentagelser hvor man holder en pause på vejen ned, når knæene er i vinkel 130 grader osv. Det er nok variation til at hjernen ikke keder sig og vælger den nemme løsning, hvor der ikke læres noget.
Funktionel
Funktionel træning er træning i helt almindelige funktioner, også ADL. Det har forskellige formål, at træne funktionelt. For det første blive man bedre til lige præcis det, som man træner, og i det omfang man ønsker at forbedre hjernens evne til at udføre daglige funktioner, er det dem, man skal træne. De daglige funktioner bliver gjort til træningsøvelser, så borgeren koncentrerer sig om at udføre dem med god kvalitet, hver gang de alligevel skal udføres. Endelig er der en god portion motivation i at træne funktionelt. Borgeren kan se meningen med træningen, når han/hun bliver bedre til at udføre en funktion, der skal bruges til noget.
Detaljer
De fleste bevægelser består af mange mindre komponenter. Skal man f.eks. hælde mere kaffe op fra en termokande, er det ikke én enkelt bevægelse, men mange små bevægelser:
- Der gribes ud efter termokanden – armen strækkes
- Der tages fat om termokandens greb – hånden åbnes og lukkes omkring et greb.
- Kanden løftes hen til koppen – armen flytter en vægt i mere eller mindre strakt tilstand.
- Der hældes op – håndleddet tipper vægten
Kanden sættes på plads – det hele retur igen. Der kan ikke laves ét mønster af forbindelser i hjernen, der beskriver mange forskellige bevægelser, og hjernen kan derfor ikke håndtere at lære alle bevægelserne på en gang. Man kan sikkert opnå små resultater, ved at øve
den samlede bevægelse, men ved at opdele bevægelsen i detailbevægelser, og træne hver bevægelse for sig, opnås meget højere virkningsgrad af træningen. Og de mønstre man præger i hjernen kan bruges i andre sammenhænge – de er ikke specielt knyttet til kaffesituationen. Detaljeorientering og fokus er to sider af samme sag, for begge dele handler om kvalitet. Kvalitet i udførelsen skal opnås ved fokusering, og skal analyseres i detaljen. Ligeledes er det vigtigt at korrigere alle detaljer i en øvelse, så borgeren ikke får indlært forkerte del-bevægelser.
Feedback
Patientens egen hjerne er den helt afgørende medspiller i genoptræningen af samme. Derfor er det væsentligt, at den forstår præcis, hvad der forventes, og hvad der evt. skal korrigeres. Det er også i høj grad et spørgsmål om motivation ved forståelse af målet. Det er lige så vigtigt med feedback som med selve træningen, i det omfang det handler om hjernetræning, hvor bevidstheden er med. Hvis der ikke gives feedback, bliver træningen bevidstløs muskeltræning.
Intensiv
Intensiv skal forstås på flere måder:
- Træningen bør have en komponent, hvor pulsen kommer op
- Træningen skal repeteres ofte
- Træningen skal være fokuseret – hjernen skal koncentrere sig om træningen
Intensiv træning
Muskelfibrene giver feedback til hjernen omkring hvor spændte de er – hvor hårdt de arbejder. Det sker med mechanoreceptorer, der reagerer på ændringer i muskelfibrenes længde og sender signal til hjernen. Desto mere feedback hjernen modtager, desto mere styrker den det mønster, der var årsag til det. Med andre ord forankrer man mønstre bedre, hvis de øves med sved på panden. Nogle terapeuter benytter strøm, FES, TENS, whatever … Der opnår man en dobbelt effekt. Når musklen får stød, kontraherer den. Så gives feedback til hjernen, men når man samtidig beder den modsatte muskel om at kontrahere, er den belastet pga. strømmen, og der går yderligere feedback til hjernen.
Repetition
Desto flere gange en bevægelse gentages, jo bedre bliver det mønster i hjernen, der laver den. Skal der ske væsentlige forandringer med den fysiske formåen, er de to ugentlige besøg hos terapeuten, som er normalt, ikke nok. Hos terapeuten skal indlæres nye mønstre, og så skal de styrkes og forankres ved repetition (i funktionen og ved træning) uden for træningslokalet.
Fokus
Som beskrevet tidligere, lærer man kun noget, når man koncentrerer sig om det – fokuserer på det, man vil lære. Derfor skal træningen være meget intensiv i forhold til fokusering.
Analyse og progression
Skal patienten hele tiden forbedre sig (lære nyt), er det vigtigt at terapeuten ikke sætter autopiloten til, men konstant analyserer. Det er velkendt, at indlæring foregår i nærmeste udviklingszone (NUZO), men den ændrer sig konstant som patienten lærer nyt. Derfor er det terapeutens fornemmeste opgave konstant at analysere og tilpasse detaljer ved øvelserne, så indlæringen er maksimal. NUZO er der, hvor patienten lige akkurat kan udføre øvelsen med støtte. Træning skal altid være lidt svært. Ellers tabes motivationen. Støtten skal terapeuten give, men det kan ændre sig, hvad der er behov for. Terapeutens analyse skal også kunne besvare spørgsmålet “hvad består min støtte i”? Måske har patienten glemt noget, han/hun skal mindes om? Måske skal terapeuten støtte med tryghed? Måske med proprioceptorisk stimulation? Hvis analysen ikke kan besvare spørgsmålet “hvad skal jeg støtte med”, så er I ikke længere i NUZO – øvelsen er for let.
Med løbende analyse følger også løbende progression. Øvelserne skal hele tiden progrederes.